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攀西科技城阳光·溪山春晓项目“7·2”生产安全事故调查报告
2021年7月2日15时00分，攀枝花市攀西科技城阳光•溪山春晓项目施工现场，在2#楼、3#楼之间地下室基础工程砖胎膜砌筑作业过程中发生了一起因高空坠物造成物体打击事故，致1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》（自2014年12月1日起施行的版本，主席令第13号，以下同）、《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》等有关法律、法规和《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）文件规定，市应急管理局牵头成立了攀西科技城阳光·溪山春晓项目“7·2”事故调查组，由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局、攀西科技城管委会等有关部门派员参加，依法依规全面开展事故调查处理工作。经事故调查组现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故隐患整改防范措施建议。现将调查情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故时间：2021年7月2日15时00分。
（二）事故地点：攀西科技城攀枝花七中（花城校区）对面，阳光·溪山春晓项目2#楼与3#楼之间地下室基础工程砖胎膜施工区域。
（三）事故类型：物体打击事故。
（四）事故伤亡情况：事故造成1人死亡。
姓名
性别
年龄
民族
身份证号码
户籍
所在地
工种
田茂贵
男
45
汉
5134251976********
四川省会理县木古乡建政村
泥工
（五）直接经济损失。
本次事故直接经济损失约146.5万元。
（六）项目概况。
阳光·溪山春晓项目（以下简称“溪山春晓项目”）属于房地产开发项目，于2020年1月10日办理建设用地规划许可证（510401202001003），规划总用地面积49423.45 m2、总建筑面积约98846.9m2，于3月31日办理建设工程规划许可证（510401202003017），于4月23日办理建筑工程施工许可证（510400202004230101）及工程质量安全监督备案手续，目前项目处于主体施工阶段。
（七）相关单位情况。
1.建设单位：攀枝花耀阳置业有限公司（以下简称“耀阳置业公司”）成立于2019年12月20日，法定代表人为贠家钰，注册资本为2000万元，统一社会信用代码91510400MA66B4U3XX，具备三级房地产开发建设资质。
经营范围包含：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.施工单位：四川阳光大地建筑工程有限公司（以下简称“阳光大地公司”）成立于2016年7月6日，法定代表人为江颜，注册资本为1000万元，统一社会信用代码91510100MA61WLJCXY。安全生产许可证号:（川）JZ安许证字[2017]000310，有效期2021年02月25日至2023年02月25日。
资质范围包括：建筑工程施工总承包二级、地基基础工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑幕墙工程专业承包二级、电子与智能化工程专业承包二级、消防设施工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级、市政公用工程施工总承包三级、模板脚手架专业承包不分等级、环保工程专业承包三级
经营范围包含：建筑工程、室内外装饰装修工程、安防工程、公路工程、土石方工程、园林绿化工程、市政工程、水电安装工程、管道安装工程、机电设备安装工程、钢结构工程、环保工程、地基工程、防水工程、防腐保温工程、电子与智能化工程、消防设施工程、模版脚手架工程、建筑幕墙工程设计及施工（工程类凭资质许可证从事经营）；销售建筑材料（不含化学品）、金属材料（不含稀贵金属）、钢材、木质品、机电设备、花卉苗木、水泵、阀门、工业自动化控制设备；物业管理（凭资质许可证从事经营）；商务咨询（不含投资咨询）。（以上经营范围不含国家法律、行政法规、国务院决定禁止或限制的项目，依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.监理单位：四川华宇工程监理咨询有限公司（以下简称“华宇监理公司”）成立于2001年12月31日，法定代表人为段义忠，注册资本为500万元，统一社会信用代码91510000734881660R。资质证书编号:E151003641，有效期2020年01月06日至2025年01月06日。
资质范围包括： 工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理市政公用工程专业甲级、工程监理机电安装工程专业乙级、工程监理电力工程专业乙级、工程监理水利水电工程专业乙级。
经营范围包含：（以下范围不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证或审批文件经营）工程监理服务、工程项目管理、工程咨询、投标代理、社会经济咨询（依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动）
（八）事故当日施工状况。
2021年7月2日早上，溪山春晓项目生产经理张斌发出施工指令，安排挖掘机、混凝土罐车、作业人员进场，其中，一工区（1#、2#、3#楼）工长陶正松安排木工班上3#楼进行模板施工作业，安排架工班上3#楼进行临边防护搭设作业，安排泥工班进行2#楼与3#楼间地下室区域进行基础砖胎膜施工作业，死者当日正在该区域进行作业。
（九）事故现场勘查情况。
1.死者位于2#楼与3#楼之间地下室6/L-K轴线位置，距3#楼结构边直线距离约30m，佩戴有安全帽，安全帽已被重物打击损坏。
2.现场发现两根坠落钢管，其中，击打死者致死亡的钢管长2.7m，落点位于2#楼与3#楼之间地下室6-7/L轴线位置，距3#楼结构边直线距离约30m，现场砖胎膜上存在撞击损坏痕迹，钢管有撞击变形情况。另一根钢管长2.7m，落点位于2#楼与3#楼之间地下室9-11/L-M轴线，距3#楼结构边直线距离约6m。根据现场勘查，26层1-2/P飘窗处的模板支撑钢管和坠落导致事故发生的钢管一致。
3.3#楼25层S-Q轴线处外架安全立网有两处破坏痕迹，26层1-2/P飘窗处的模板支撑钢管缺失，由此判定钢管由此处穿出坠落。
（十）其他情况。
1.攀枝花市攀西科技城管理委员和市建设工程质量安全站对该项目开展安全生产专项检查，针对溪山春晓项目存在的安全隐患问题，分别下发限期整改通知书第（2021）037号，攀质安发﹝2021﹞安改字第021号。
2.6月25日，攀枝花市住房和城乡建设局和攀枝花市建设工程质量安全站联合对该项目开展安全检查，发现现场安全隐患仍未整改到位，随即下发暂停施工通知书（攀住建发﹝2021﹞停字执第6-1号），责令项目停工整改。
3. 收到项目停工通知书之日起，该项目施工情况：
6月25日，溪山春晓项目生产经理张斌将停工通知转发至该项目管理微信群，并将相关情况向建设单位项目负责人古天聪汇报。6月26日，张斌安排1#楼、2#楼进行建渣清运，3号楼构造柱拆边模。6月27日，经古天聪同意，张斌安排浇筑4#楼19层混凝土，并继续对1#楼、2#楼进行建渣清运，3#楼进行临边安全防护搭设,安全员蒋军发现现场在进行4#楼主体施工，随即向监理单位进行了书面汇报，并由监理单位的汪倩（监理员）签收。6月28日，张斌安排架工班组进行外架和电梯井防护架体进行安全维护。6月29日上午下雨无人进场作业，下午架工班组继续进行外架安全维护。6月30日，泥工班组清运建渣，架工班组继续进行外架安全维护。7月1日项目部组织学习，无人进场作业。7月1日上午，攀枝花市建设工程质量安全站对该项目进行检查，未发现现场有施工人员作业。
二、事故经过和救援情况（本段提及人员均属于阳光大地公司）
（一）事故发生经过。
2021年7月2日13时左右，邓涛（泥工班班组长）、田虎（泥工）、田茂贵（泥工）3人到达2#楼、3#楼之间地下室区域作业，其中田虎、田茂贵进行砖胎膜砌筑作业，邓涛在该区域测量高程、指挥挖掘机平整场地，袁茂源（项目施工员）在该区域测量桩头破桩标高。15时00分，袁茂源听到“砰”、“砰”两声，回头发现3#楼坠落两根钢管，其中一根击打田茂贵头部安全帽至安全帽破碎，田茂贵口鼻流血。
（二）事故应急救援、报告情况。
事故发生后，袁茂源立即给蒋军（项目安全员）拨打电话报告了事故，蒋军向张斌（项目生产经理）报告了事故，同一时间邓涛拨打了“120”救援电话。随后，袁茂源、邓涛、田虎将田茂贵抬至项目大门口，袁茂源返回事故发生区域对现场进行封闭，张斌接到蒋军通知后，立即在现场组织伤者救援工作。15时10分左右，蒋军、古天聪（建设单位项目负责人）赶赴现场参与救援，拨打了“110”。15时20分左右，“120”抵达现场，医生对田茂贵现场抢救，于15时25分左右宣告抢救无效死亡。
7月2日15时 20 分，阳光大地公司分别向相关部门进行事故情况上报，接到报告后，市应急管理局、市住建局、攀西科技城管委会、市建设工程质量安全站、大河中路派出所等相关人员赶赴事故现场进行查看，并对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。7月6日，阳光大地公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，7月21日，本起事故善后赔偿工作已全部妥善处理。
三、事故发生的原因
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：
（一）直接原因。
木工班组在3#楼26层搭设1-8/P-W区域支模架时，未严格按操作规程的要求对1-2/P飘窗处的模板立杆（两根支撑钢管）进行有效固定连接。事故发生时3#楼27层正在从事混凝土泵送和浇筑作业产生振动，影响支撑钢管稳定，导致26层飘窗模板处的支撑钢管坠落，贯穿25层外架安全网，其中一根钢管掉落过程中撞击外墙脚手架后，弹射飞出约30m砸中在2#楼、3#楼之间地下室区域（一楼）作业的田茂贵头部，导致该事故发生。
（二）间接原因。
1.施工单位：阳光大地公司作为中标施工单位，违反安全生产法律法规和有关规定，安全生产主体责任落实不到位，项目安全管理混乱；违反主管部门停工规定，对施工现场的安全隐患未能落实整改措施，擅自安排工人进场施工作业。
2.建设单位：耀阳置业公司作为建设单位，安全生产主体责任落实不到位，对施工现场检查和安全隐患的整改督促不力，对施工单位违反停工规定、擅自开工的情况失察。
3.监理单位：华宇监理公司作为该项目的监理单位，安全生产主体责任落实不到位，在项目违规组织施工期间，未及时向主管部门报告，使其违规施工行为未能得到及时制止。
四、事故性质
本次事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理建议
调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据安全生产法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：
（一）建议给予行政处罚的单位。
1.阳光大地公司，安全生产主体责任落实不到位，违反主管部门停工规定，对施工现场的安全隐患未能落实整改措施，擅自安排工人进场施工作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条的有关规定，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以罚款25万元的行政处罚。建议由市住建局报请上级部门给予其暂扣安全生产许可证和责令停业整顿的行政处罚，并由市住建局对其不执行《暂停施工通知书》擅自开工的行为进行调查处理。
2.耀阳置业公司，安全生产主体责任落实不到位，作为建设单位，对施工单位阳光大地公司现场检查和安全隐患的整改督促不力，对阳光大地公司违规组织施工作业失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十六条第二款的规定，对事故发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以罚款20万元的行政处罚。
3.华宇监理公司，对该项目的监理责任履行不到位，在项目违规组织施工期间，未及时向主管部门报告，使其违规施工行为未能得到及时制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条的有关规定，对事故发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以罚款20万元的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员。
1.江颜，男，44岁，身份证号5111221977********，安全管理资格证号为“川建安 A(2005)0191582”，阳光大地公司法人代表，作为施工单位安全生产第一责任人，对公司的安全生产工作督促、检查不力，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对本起事故负领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）（五）的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以2020年年收入百分之三十的行政处罚。
2. 罗世维，男，33岁，身份证号5134251988********，安全管理资格证号为“川建安 B(2018)0092936”，四川省住房和城乡建设厅颁发，有效期限至 2021 年 10月21日, 阳光大地公司委派溪山春晓项目的项目经理，对施工现场疏于管理，安全检查不到位，未及时发现并制止现场违规施工作业行为，对事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以 1.5 万元罚款的行政处罚。
3.张斌，男，46岁，身份证号5110251975********，阳光大地公司委派溪山春晓项目的生产经理。擅自组织施工作业，未履行安全生产管理职责，对事故负有重要管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以 1.9 万元罚款的行政处罚。
4. 邓杰，男，34岁，身份证号5224011987********，阳光大地公司溪山春晓项目部木工班班长，带班责任意识不强，对现场疏于管理，对安全隐患排查不到位，对用于模板支撑的钢管未有效固定连接的重大隐患未检查发现和及时消除，导致26层飘窗模板处的支撑钢管因3#楼27层正在从事混凝土泵送和浇筑作业产生振动失稳坠落，砸中在2#楼、3#楼之间地下室区域（一楼）作业的田茂贵头部致死，对本起事故负重要责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以 1.9 万元罚款的行政处罚。
5. 贠家钰，男，40岁，身份证号6205031981********，耀阳置业公司法人代表。作为建设单位安全生产第一责任人，对公司的安全生产工作督促、检查不力，对施工单位违规施工作业行为失察，对本起事故负领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以2020年年收入百分之三十的行政处罚。
6.古天聪，男，39岁，身份证号5101051982********，耀阳置业公司委派溪山春晓项目的负责人。对施工现场疏于管理，安全检查不到位，未及时发现并制止现场违规作业行为，对事故负有重要责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以 1.5 万元罚款的行政处罚。
7.付忠明，男，54岁，身份证号5104031967********，华宇监理公司攀枝花市分公司负责人，中共党员。督促、检查该项目的监理工作不力，对施工单位违规施工作业行为失察，对本起事故负领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以2020年年收入百分之三十的行政处罚。
8.胡应生，男，55岁，身份证号5104221966********，华宇监理公司委派溪山春晓项目的总监理工程师。对施工现场疏于管理，安全检查不到位，未及时制止或上报现场违规施工作业行为，对事故负有重要责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以 1.5万元罚款的行政处罚。
（三）建议追究刑事责任的人员
无
六、隐患整改和事故防范措施 （一）阳光大地公司要深刻汲取事故教训，切实履行好工程建设安全生产主体责任，加强本企业安全生产管理。项目管理人员要增强安全生产红线意识，杜绝麻痹思想和侥幸心理，严格落实行业管理部门的安全管理要求，加强现场管理，认真排查整治施工现场安全隐患，确保各项安全管理措施的有效落实。 （二）耀阳置业公司要深刻汲取事故教训，切实履行好工程建设安全生产主体责任。要始终将安全生产置于一切工作的首位，严格遵守安全生产相关法律法规，要督促施工单位在施工过程中加强现场管理和安全检查，严格按照行业管理部门的管理要求组织安全生产。 （三）华宇监理公司要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。对监理过程中发现的现场安全隐患和问题，监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况，拒不整改的按规定及时向建设单位和行业主管部门报告。 （四）全市所有房屋建筑及市政基础设施在建工程的参建各方责任主体单位要深刻汲取事故教训，建设单位、监理单位、施工单位要对施工现场组织开展全面自查自纠，做到深入细致、全覆盖无遗漏，对检查发现的问题建立台账，并严格跟踪整改落实，全面消除安全隐患。 （五）属地政府和各级建设行政主管部门要站在贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神要求的高度，站在保障人民群众生命财产安全的高度，站在维护全市建筑产业平稳健康发展的高度，本着对人民高度负责的精神，切实警醒起来，深刻汲取此次事故教训，举一反三，压实属地和部门监管责任，督促企业落实安全生产主体责任，全面扎实落实“三年行动”的部署和措施要求，坚决遏制事故多发态势。攀西科技城阳光·溪山春晓项目“7·2”生产安全事故调查组
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